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les danger de la drogue

 AMPHÉTAMINES     CANNABIS   COCAINE    ECSTASY    ERYTHROPOIÉTINE   HEROINE   LSD
MESCALINE   PHENCYCLIDINE    PSILOCYBINE    STEROIDES   ANABOLISANTS


 

Toxicologie et effets adverses  11413300000.jpg   article205837.jpg 195308407small.jpg

Les sportifs utilisent des doses d’anabolisants qui sont au minimum de 10 à 30 fois supérieures aux doses thérapeutiques et jusqu’à 1000 fois supérieures. Les effets recherchés sont : croissance de la masse musculaire, endurance, augmentation de l’agressivité.

A ces doses, des effets secondaires très importants et des effets toxiques surviennent :

  • sur le système cardiovasculaire : thromboses, hyperagrégations plaquettaires, infarctus, hypertension, arrythmie (2, 3 ,4).
  • sur le foie : hépatites, tumeur maligne, tumeur bégnigne (péliose), jaunisse, trouble du métabolisme (5, 6,7).
  • sur le système nerveux : thromboses cérébrales, syndromes psychiatriques et psychoses, épisodes maniaques, illusions paranoïaques, paniques, idées suicidaires, hallucinations auditives, hyperactivité (8,9).
  • sur les tissus musculaires et osseux, particulièrement au niveau des tendons (10), une réduction du nombre de capillaires par unité de volume est observée dans les muscles, avec quelquefois une dégénérescence de la fibre musculaire (11).
  • chez les hommes : atrophie testiculaire, infertilité, baisse de la production de spermatozoïdes, calvitie, développement de la poitrine (gynécomastie), impuissance, tumeur testiculaire, tumeur de la prostate.
  • chez les femmes : pilosité (particulièrement faciale), perturbation du cycle menstruel, augmentation de la taille du clitoris, changement du timbre de la voix, calvitie.
  • chez les adolescents : perturbation de la croissance (arrêt) et changements pubertaires accélérés.

Enfin, des répercussions rénales (tumeurs) des oedèmes des extrémités, douleurs et hémorrhagies digestives, l’apparition d’acné sont également décrits (12)

La question de la dépendance à ces substances est posée et reste sans réponse claire.

CANNABIS lhl.bmp  1189539324cannabis0.jpg khgk.bmp cannabis1215173058.jpg s.bmp 2006oct2cannabis5cibles.jpg

  • III Propriétés physiopharmacologiques
  • IV Toxicologie et effets adverses
  • V Considérations générales
  • VI Conclusion
  • I Produits, origines, propriétés générales

    Le cannabis (cannabis sativa) est une plante que les botanistes considèrent comme appartenant à une espèce non stabilisée. Elle est cultivée afin de satisfaire à deux usages : production de fibres (de chanvre) ou production de substance stupéfiante (cannabis, haschich, marijuana). L’espèce à drogue contient un produit psychoactif : le delta-9-tétrahydrocannabinol (D-9-THC (ou THC)) en une proportion d’au moins 1 à 2%. La variété dite « à fibres » contient moins de 0,3% de D-9-THC.

    Le chanvre pousse également à l’état sauvage dans certaines parties du monde. Sa culture est possible dans toutes les régions chaudes ou tempérées, encore que l’absence d’une certaine intensité de chaleur et de lumière soit préjudiciable à la concentration en produit psychoactif de la variété à drogue. Les techniques modernes permettent la culture en serre voire en appartement. Des sélections et manipulations génétiques récentes ont permis d’obtenir des variétés très enrichies en produit psychoactif (de 20 à 40% de D-9-THC, en Hollande).

    Le cannabis peut être préparé et utilisé sous diverses formes :
    - Cannabis : plante, surtout feuilles
    - Haschich : résine et sommités fleuries
    - Kif : résine, feuilles et fleurs
    -
    Marijuana : feuilles et sommités fleuries
    - Bhang : feuilles mûres séchées

    les appellations et habitudes variant selon les pays, ainsi que les concentrations en substance psychoactive (D-9-THC), les feuilles en contenant de 2 à 8%, la résine de 6 à 40% et l’huile plus de 60%.

    En ce qui concerne la variété « à drogue », son usage, son trafic et sa production sont interdits en France selon la loi 70-1320, modifiée par le nouveau code de procédure pénale de 1994. Au plan international, le cannabis fait partie de la liste des substances illicites définies par la convention de l’ONU de 1961 et la convention de Vienne de 1971. Toutefois, les semences correspondantes qui ne contiennent pas de THC ne sont pas considérées comme stupéfiants. Le vide juridique qui contribue à la diffusion prosélyte du cannabis rend nécessaire la mise en place d’un système de contrôle spécifique des semences aux niveaux national, international et européen.

    II Historique

    Les premières utilisations décrites de la plante sont d’origine chinoise, il y a plus de 5000 ans. Son utilisation s’est ensuite répandue à l’Inde, au Moyen Orient, puis à l’Afrique. L’Egypte connut une importante consommation correspondant à une longue période de déclin. Les effets du cannabis et de ses dérivés impressionnèrent beaucoup Napoléon Bonaparte lors de la campagne d’Egypte, qui dès lors interdit à ses troupes la consommation de la substance. Le monde occidental pris contact avec le cannabis vers 1840, lorsque Moreau de Tours en décrivit assez précisément les effets. Baudelaire et Gautier rapportèrent, à la même époque, le récit de leurs expériences au sein du cercle des haschichins. Le produit apparut aux Etats Unis en provenance du Mexique vers 1910, et fut interdit par le Marijuana Tax Act de 1937. La relance de sa consommation eut lieu dans les années 60.

    Cette consommation s’est ensuite graduellement généralisée à toute la planète depuis 1970, du fait notamment de l’application par certains pays de régimes de tolérance qui vont au-delà de la législation déjà moins restrictive à l’égard du cannabis que pour d’autres substances stupéfiantes.

    III Propriétés physiopharmacologiques

    Le cannabis contient plusieurs centaines de molécules identifiées. Parmi les molécules ayant une activité biologique, l’on distingue le D-9-THC composé psychoactif principal (1), le D-8-THC, composé psychoactif très secondaire, le cannabidiol (CBD), le cannabinol (CBN) et les cannabigerol, cannabicyclol et cannabichromène, ces derniers étant très peu actifs (2).

    Le D-9-THC est à la fois un psychostimulant et un psychodépresseur dont les effets se rapprochent de ceux des hallucinogènes (3).Il perturbe le fonctionnement du système nerveux central en provoquant une ébriété, en détériorant la vigilance, la mémorisation, les capacités psychomotrices, et la perception du temps (4,5). Il présente des interactions avec d’autres produits tels que les amphétamines, l’alcool, les barbituriques et les opiacés.

    C’est une substance très lipophile, qui se stocke dans les graisses (6). Sa demi-vie moyenne est de 96 heures (4 jours), ce qui signifie qu’une utilisation périodique à une semaine d’intervalle aboutit à une accumulation de la substance. Il faut plus d’un mois pour éliminer complètement de l’organisme toute trace de substance après une seule utilisation. Elle peut être rapidement libérée des graisses en cas de stress. La biodisponibilité par inhalation (fumée) est de 20% et de 5 à 6% par ingestion (solide ou liquide).

    Le D-9-THC entraîne tolérance et dépendance comme l’ont prouvé divers travaux récents. Aceto (7) a démontré chez l’animal la possibilité de provoquer un syndrome de sevrage avec des signes physiques importants. Ce syndrome masqué par la très longue demi-vie de la substance, montre l’inadéquation de certains points de vue considérant la dépendance au D-9-THC comme étant uniquement psychique, ce qui de toute façon n’a plus de sens en physiopharmacologie moderne.

    Le D-9-THC agit dans l’organisme en se fixant sur des récepteurs (8) baptisés CB1 et CB2 dont le ligand naturel est l’anandamide (9).

    Il a été montré que le D-9-THC produit le même effet que l’héroïne sur la transmission dopamine-dépendante dans une structure cérébrale nommée nucleus accumbens. Cet effet peut être inhibé par un antagoniste du D-9-THC mais également par un antagoniste aux opiacés (naloxone) (10). De même, le taux de corticolibérine, une hormone impliquée dans la médiation du « mal être » et des conséquences affectives négatives suivant un sevrage de la cocaïne, des opiacés ou de l’alcool, est également augmenté suite à un sevrage d’un analogue synthétique du D-9-THC provoqué par administration d’un antagoniste du THC (11). Ceci ne permet pas à coup sûr de dire que la consommation de THC peut entraîner une adaption neurohormonale dont la conséquence serait une vulnérabilité du consommateur de cannabis vis à vis d’autres substances toxicomanogènes, mais permet de renforcer le doute quant à la supposée innocuité de la consommation de cannabis (12).

    IV Toxicologie et effets adverses

    La toxicité aiguë était considérée jusqu’à maintenant comme faible, toutefois il semble que la disponibilité de produits à haute teneur en D-9-THC, suite aux sélections génétiques, entraîne désormais des cas de psychoses aiguës graves (paranoïa) dont certaines apparaissent difficilement réversibles (13,14).

    • Le D-9-THC entraîne tachycardie et toxicité cardiaque, mais cette dernière n’est observée qu’à dose élevée (15,16), sa toxicité pulmonaire est très supérieure à celle du tabac (17),
    • il perturbe les débits sanguins et l’utilisation du glucose dans certaines zones cérébrales (18),
    • il déprime le système immunitaire, amoindrissant les défenses de l’organisme (19),
    • il favorise l’apparition de certains types de cancers, de la langue, de la mâchoire et du poumon rarement rencontrés chez les sujets jeunes (20),
    • il exerce sa toxicité sur le système de reproduction en altérant la forme et le nombre de spermatozoïdes chez l’homme et en provoquant des variations des taux d’hormones sexuelles, entraînant une perturbation des cycles menstruels chez la femme (21,22),
    • il est foetotoxique et comme d’autres composés du cannabis, il traverse la barrière foetoplacentaire, son usage pendant la grossesse entraîne généralement un poids corporel des nouveaux nés inférieur à la moyenne, sa foetotoxicité pourrait d’ailleurs être beaucoup plus grave que soupçonnée jusqu’à maintenant (23,24),
    • des actions sur le fonctionnement du génome ont été décrites, leurs conséquences potentielles pourraient être graves mais restent difficiles à apprécier au vu des connaissances actuelles.

    V Considérations générales

    La toxicité et les types de risques encourus à la consommation du cannabis sont d’autant plus élevés que les doses absorbées sont importantes et fréquentes. La consommation régulière de cannabis n’entraîne pas obligatoirement le passage vers la consommation de drogues plus dangereuses, mais c’est un facteur favorisant dont il faut tenir compte, particulièrement chez les adolescents.

    Le D-9-THC freine l’activité du système sympathique (25) et peut être à ce titre considéré comme un dopant en médecine sportive, comparable par exemple à certains bêtabloquants ou à certaines benzodiazépines. Au même titre et en considérant en plus tous les effets connus de la substance, dont l’ébriété et la distorsion spatio-temporelle, la consommation de cannabis peut rendre inapte à certaines tâches : conduite automobile ou d’autres véhicules ou machines nécessitant une attention soutenue (26,27,28).

    Le point de vue exprimé dans cette fiche est conservateur en ce sens qu’il s’appuie sur des faits scientifiques et médicaux établis et référencés. Les actions pharmacologiques ou toxiques décrites récemment, non vérifiées dans au moins deux expérimentations différentes, ont été laissées au conditionnel et feront l’objet de futures mises à jour. Pour toute observation ou question concernant ce texte ou le cannabis, envoyez un message électronique à l’adresse suivante : toxidop@ibt.univ-angers.fr

    VI Conclusion

    La consommation de cannabis entraîne tolérance et dépendance, et peut avoir pour conséquences en fonction des doses consommées et fréquences de consommation, la simple ébriété passagère, le déclenchement d’une psychose aiguë, ou le passage à une consommation régulière (toxicomanie) avec à terme tous les risques encourus décrits ci-dessus.

    COCAÏNE cocaine.jpg mlihm.jpg yuui.jpg luokl.jpg imgbrainrecoverycocainefr.jpg

    • I Produits, Origine, propriétés générales
    • II Historique
    • III Propriétés pharmacologiques
    • IV Propriétés toxicologiques et effets adverses
    • V Considérations générales
    • VI Conclusion  

    I Produits, Origine, propriétés générales

    La cocaïne est un alcaloïde extrait de la feuille de l’arbre à coca. Il existe au moins quatre espèces d’arbres à coca dont le plus commun est Erythroxylum Coca Lam (1). Ces arbres (il serait plus juste de parler d’arbustes de 1 m à 1,50 m) sont rencontrés partout le long de la Cordillière des Andes, avec une prédominance en Colombie et au Pérou, mais également au Brésil dans la vallée de l’Amazonie.

    La feuille vert foncé de ces arbustes contient des alcaloïdes (de 0,5 à 3%) dont l’un est la cocaïne ; chez certaines espèces la cocaïne est donc fort peu concentrée. Bien que poussant à l’état sauvage, l’arbre à coca est cultivé, généralement entre 500 et 1500 m d’altitude en climat humide. Certaines espèces acceptent la sécheresse. Il semblerait que la culture soit également pratiquée à Java, à Ceylan, en Inde, à Taiwan et en Indonésie. L’une des espèces sert à aromatiser une boisson bien connue. La récolte des feuilles a lieu 2, 3 ou 4 fois par an et produit de 1 à 3 tonnes par hectare et ce, pendant 10 à 20 ans par plantation.

    La cocaïne est extraite de la feuille en trois étapes. La première a lieu sur le site de production. Les feuilles hachées sont mises à macérer dans l’eau et une base forte. Un solvant organique est ajouté (essence, acétone, kérosène). Les feuilles sont retirées et de l’acide sulfurique est ajouté, permettant la dissolution des alcaloïdes dans la phase aqueuse. Le solvant organique est éliminé et la solution est alcalinisée entraînant la précipitation des alcaloïdes. Cela donne une forme de cocaïne connue sous le nom de « pâte à coca » (mélange de nombreux alcaloïdes). De là, la pâte peut être traitée pour obtenir de la « cocaïne base » ou de la cocaïne cristalline (chlorhydrate de cocaïne) (poudre blanche) (2). La pâte peut contenir de 1 à 40% d’impuretés. La pureté de la cocaïne saisie varie de 60 à 90%. Il est possible de synthétiser la cocaïne, mais cela demande des moyens importants.

    La cocaïne peut être administrée par mastication des feuilles (habitude séculaire), mais cette façon de procéder aboutit à des taux sanguins faibles (3). Le chlorhydrate est sniffé, avec des quantités absorbées qui peuvent être de l’ordre du gramme. Elle est utilisée comme anesthésique de surface dans certaines chirurgies. Certains toxicomanes se l’injecte par voie intraveineuse. L’application sur les muqueuses (anales, vaginales) est également une bonne voie d’absorption, ce qui n’est pas vrai pour l’application cutanée.

    La cocaïne peut être fumée, l’inhalation étant une méthode d’administration pour laquelle les pics de concentration plasmatique atteints sont comparables à ceux obtenus par voie intraveineuse. La pâte est fumée, mais l’utilisation de crack (chlorhydrate de cocaïne précipité à chaud en présence de bicarbonate de soude) est plus populaire (4). Le nom de crack (caillou) vient du bruit produit par le précipité (petits agrégats solides) lorsqu’il est chauffé pour être inhalé. L’absorption intestinale de la substance étant bonne, le risque pris par les trafiquants ingérant des boulettes (body packers) est considérable (5). Bien évidemment la substance passe la barrière foeto-placentaire de la mère vers son foetus.

    La cocaïne est un anesthésique, une substance diminuant la faim (machée) mais aussi sous ses diverses formes l’une des pires substances toxicomanogènes existantes, largement consommée dans certains pays.

    Comme pour d’autres substances, son trafic, sa détention et son usage sont interdits par la loi 70-1320, modifiée par le nouveau code de procédure pénale de 1994.

    Elle figure sur la liste couverte par la Convention des Stupéfiants de l’ONU de 1961 et de Vienne (1971).

    II Historique

    L’arbre à coca est principalement localisé en Amérique du Sud, mais de la cocaïne a été retrouvée dans des momies égyptiennes agées de plus de 3 000 ans. Le premier contact « moderne » avec la plante et les habitudes millénaires de mastications des indiens, date de la conquête des espagnols dans les années 1500. Ils furent surpris du fait que les indiens consommaient peu de nourriture et firent la relation avec ces habitudes masticatoires (Monardes) (6). Pendant longtemps, personne ne s’intéressa vraiment à la coca, puis Hooker en 1835 publia un article contenant une traduction d’un livre de Poeppig dans lequel ce dernier comparait les masticateurs de feuilles aux utilisateurs d’opium et mettait en garde contre l’usage de coca. Ceci fut confirmé par Von Tschudi (7), et celui-ci initia le processus qui devait mener à l’isolement de la cocaïne par Niemann en 1860 (8). Pendant douze ans le produit sombra dans l’oubli jusqu’à ce qu’un article du Lancet décrive des propriétés « stimulantes et narcotiques ». Le produit fut utilisé pour créer des boissons stimulantes: le vin Mariani par exemple (9). Parke Davis vendit un extrait semi-purifié en 1880 et beaucoup de firmes pharmaceutiques l’utilisèrent comme additif à nombre préparations.

    En 1884, Freud publia son fameux article sur la cocaïne « Über Coca » (10). Köller découvrit ses propriétés anesthésiques locales (11) (1884). La substance fut recommandée pour traiter la dépendance à la morphine (préparation « Theriaki »). Un an après, les premiers cas d’effets toxiques furent publiés et cela s’amplifia jusqu’au début des années 1900. Le premier article décrivant la modification des myocytes fut publié en 1888 (12). Les techniques de détection furent mises au point en 1887. Bien que Freud signala par la suite que la cocaïne n’était certainement pas la « substance merveilleuse » qu’il avait cru pouvoir recommander, il fut vivement critiqué (13), de nombreux décès survinrent suite à la consommation de produit pur (poudre), que les personnes dépendantes préfèraient aux préparations du commerce.

    De 1925 à 1975, peu de choses furent rapportées. Les USA avait par deux fois mis des restrictions (Pure food act 1906 et Harrison Narcotic Act de 1914) mais l’utilisation fut réellement freinée par l’apparition d’une autre catégorie de substances toxicomanogènes : les amphétamines. Depuis 1977, le trafic, l’utilisation et les décès dus à l’utilisation de cocaïne sont en augmentation constante (14).

    III Propriétés pharmacologiques

    La cocaïne est classée parmi les sympathomimétiques indirects c’est à dire les substances capables d’activer jusqu’à un certain point ou de reproduire les signes d’activation du système sympathique.

    La cocaïne a une demi-vie assez courte et est assez rapidement éliminée de la circulation. La demi-vie est de l’ordre de 40 minutes (la littérature donne une fourchette de 18 à 190 minutes) (15). La clairance d’élimination est d’environ 2 l/min pour un volume de distribution de 132 l (2 l/kg). Les estérases hépatiques et pseudocholinestérases plasmatiques dégradent la cocaïne.En l’absence d’alcool, ses métabolites principaux sont la benzoylecgonine(BEG) et l’ecgonine methyl ester (EME). Les demi-vies de ces substances sont plus longues (6 h et 4 h) ce qui rend la détection de l’utilisation de la substance encore possible après 24 h (16). En présence d’alcool se forme un dérivé particulier, toxique, le cocaéthylène(17).

    C’est un psychostimulant majeur, elle excite le système nerveux central, particulièrement les centres nerveux psychiques et sensoriels ; elle excite les centres bulbaires. Elle peut entraîner des convulsions. C’est un anesthésique local qui insensibilise les terminaisons nerveuses, muqueuses et cutanées ; elle coupe aussi la conduction dans les troncs nerveux. La cocaïne a également un effet anorexigène.

    Elle inhibe le recaptage des catécholamines, deplétant leurs stocks, principalement au niveau nerveux. Elle potentialise leurs effets et inhibe les effets d’autres sympathomimétiques indirects (amphétamine, éphédrine). Elle provoque tachycardie (suivie de bradycardie chez l’animal), hypertension, vasoconstriction intense et mydriase. La libération de norepinéphrine provenant des fuites synaptiques dues à l’inhibition de recaptage ne peut expliquer plus de 3% du taux circulant de cette hormone sous imprégnation cocainique. L’élévation du taux de catécholamines circulantes, sous cocaïne à une autre source : la surrénale. Les effets de la cocaïne miment certains effets de l’angiotensine II, hormone qui médie ceux de la cocaïne (hypertension, vasoconstriction, abolition du baroréflexe) (18).

    Les propriétés vasculaires et nerveuses de la cocaïne (hors effets anesthésiques) sont bloquées par certains inhibiteurs calciques, les inhibiteurs d’enzyme de conversion (de l’angiotensine I en angiotensine II, kininase 2) et par certains antagonistes des récepteurs à l’angiotensine (19).

    De nombreux dérivés synthétiques sont utilisés médicalement comme anesthésiques de surface et de conduction (lidocaïne, procaïne, etc…).

    C’est une substance entrainant une forte dépendance (dépendance dont l’établissement est associé à la forme consommée et au mode de consommation. Elle produit des signes de sevrages moins intenses que ceux produits par les opiacés, mais une dépression et des signes d’irritabilité peuvent s’installer.

    La cocaïne est lipophile et traverse facilement la barrière hématoencéphalique. Elle se fixe sur de nombreux sites (récepteurs ?) dans le système nerveux central, mais aussi dans le coeur, dans le foie, les reins, les surrénales (20, 21). Elle passe également dans le lait des mères allaitantes. Il a été décrit une fixation directe sur les récepteurs à la dopamine.

    IV Propriétés toxicologiques et effets adverses

    Les effets toxiques sont principalement liés à la dérégulation du fonctionnement du système sympathique. Il a été dit et écrit, et cela se produit encore régulièrement(22), que les effets toxiques de la cocaïne étaient dus à la perturbation du métabolisme des catécholamines. Ceci n’est que très partiellement vrai, le système rénine-angiotensine étant également perturbé de façon majeure. Il vaut donc mieux appréhender la toxicité de la cocaïne de façon globale par une dérégulation générale du système sympathique, ou de systèmes interférant avec ce dernier.

    La cocaïne provoque des ischémies généralisées, entraînant convulsions et infarctus du myocarde, des hypertensions massives favorisant la survenue de défaillances cardiovasculaires. Au niveau tissulaire des nécroses sont retrouvés ainsi que des signes de surcharge cellulaire en calcium (23, 24). Les décès peuvent survenir en quelques minutes. Quelquefois, un oedème pulmonaire est associé. Des hypertrophies ventriculaires gauches sont courantes, ainsi que des lésions des valvules et vaisseaux. Il est couramment observé les atteintes suivantes :

    • des crises épileptiques, convulsions, agitations avec délire, syndrome neuroleptique malin (25),
    • désordres neurologiques et psychiatriques (paranoïa) (26),
    • attaques cérébrales, hémorragies cérébrales (27),
    • des sclérodermies (28),
    • des atteintes pulmonaires, infections, inflammations, atteintes vasculaires, bronchiolites, barotraumas (29),
    • atteintes du parenchyme, atteintes gastrointestinales (ischémiques) (30),
    • atteintes hépatiques (nécroses) (31),
    • atteintes rénales (infarctus, nécroses) (32),
    • atteintes sanguines (effets plaquettaires), altérations hormonales (33),
    • atteintes immunitaires, certainement d’origine centrale (34).

    D’autres signes existent :

    • perforation du septum nasal (sniffage entraînant la nécrose de la cloison) (35),
    • trace des injections (dues aux contaminants comme pour l’héroïne),
    • kératites (dues au fait que l’anesthésie de la cornée provoquée par les fumées de crack fait supporter des traumatismes ou corps étrangers qui sinon, seraient douloureux) (36),
    • érosion dentaire.

    Bien que la placenta protège partiellement le foetus par son activité cholinestérasique, les concentrations chez le foetus peuvent être supérieures à celles observées chez sa mère. D’autre part, la génération de BEG est beaucoup plus faible chez le foetus, ce qui explique peut être les taux importants de cocaïne retrouvés dans les jours qui suivent la naissance (déstockage ?). Il a été montré un poids de naissance plus faible que la normale et des pertes de foetus par hémorragie rétroplacentaire (37).

    Les overdoses et morts brutales sont dues à deux causes : effets anesthésiques de la substance chez des sujets naifs, ou mort par activation brutale du système sympathique avec convulsions et/ou défaillance cardiaque. Les convulsions peuvent être contrôlées avec du Diazepam ; la défaillance cardiaque doit être traitée par inhibiteur calcique (Nitrendipine, Nicardipine, Nifedipine, Diltiazem, Flunarizine) éventuellement par la Nimodipine et en aucun cas par le Vérapamil ou équivalent. Les inhibiteurs d’enzyme de conversion sont également efficaces mais d’action lente. Il ne faut jamais employer : les béta-bloquants, les alpha-bloquants ou combinaison mixte alpha-beta. Ces molécules sont inefficaces, ou seulement partiellement efficaces, elles potentialisent les effets délétères de certaines catécholamines et n’entravent pas ou peu les effets dûs à l’Angiotensine II. L’administration de dérivés nitrés est discutée, mais discutable, car elle ne peut constituer un traitement unique comme dans le cas des anticalciques (38, 39).

    V Considérations générales

    La cocaïne est une substance qui est variablement répandue en fonction des pays et des classes consommatrices, elle est longtemps restée la drogue des milieux aisées tant en Europe qu’aux Etats-Unis. Aux USA, dès 1986 avec l’apparition du crack, vendu à très bas prix, elle est devenue la drogue des classes défavorisées voire très défavorisées. L’épidémie est restée contenue en Europe, mais le fait que les USA durcissent leur position et qu’elle constitue une drogue refuge pour certains toxicomanes à l’héroïne traités par méthadone, est inquiétant. C’est la première substance vendue à très bas prix (politique du supermarché) par les trafiquants et revendeurs, phénomène qui invalide la théorie des légalisateurs (drogue de qualité, contrôlée par l’état, à bas prix). Elle touche dans les pays consommateurs, des enfants de 4 à 5 ans et des signes cliniques graves ont été décrits chez des nourissons fumeurs passifs de

    VI Conclusion

    La cocaïne est une substance entraînant une forte dépendance, très répandue et utilisée à diverses fins. Sa consommation entraîne des signes très variés, allant des états paranoïaques à la mort par overdose. Les accidents sont devenus très courant particulièrement en Amérique du Nord et du Sud. Elle doit être considérée comme un intoxicant majeur, contrairement à l’opinion largement répandue depuis quelques années.
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    • I Produits, origines, propriétés générales
    • II Historique
    • III Propriétés physiopharmacologiques
    • IV Toxicologie et effets adverses
    • V Considérations générales
    • VI Conclusion

    I Produits, origines, propriétés générales

    On appelle « drogues de synthèse » (« designer drugs ») des substances synthétisées pour des raisons purement commerciales et récréatives. La plupart sont apparentées aux amphétamines. Comme celles-ci, elles possèdent de puissantes propriétés stimulantes et hallucinogènes.

    L’une des premières molécules de ce type dérive de la mescaline, dont les chimistes ont modifié la molécule afin d’augmenter sa puissance, ce qui a abouti au TMA (triméthoxy 3,4,5 amphétamine). De nombreuses substances chimiques voisines ont été synthétisées (DOM ou STP, PMA, DOB, aigle d’or ou bromo-DMA, MDA « love drug » ou pilule d’amour, MDEA ou eve). La plus répandue à l’heure actuelle est la MDMA (3,4-méthylènedioxymethamphétamine) plus connue sous le nom d’ecstasy. C’est une substance blanche, à odeur de moisi. Les sels d’ecstasy sont solubles dans l’eau, ce qui permet de mélanger la substance à diverses boissons.

    La synthèse chimique de l’ecstasy est relativement simple et peut s’effectuer dans des locaux domestiques comme des garages.

    Elle se présente sous forme de comprimés utilisés par voie orale, une capsule contenant de 50 à 150 mg de MDMA, mais pouvant contenir aussi des proportions variables de MDA selon la méthode de synthèse. Le produit obtenu est rarement pur, les divers contaminants pouvant contribuer à sa toxicité. Il peut être coupé par d’autres composés psycho-actifs comme le L.S.D. et les amphétamines.

    II Historique

    La MDMA a été pour la première fois synthétisée par Merck et brevetée en 1914 comme modérateur d’appétit. Sa toxicologie n’a été explorée qu’à partir de 1950. Elle a été classée comme drogue illicite en 1985 aux USA, mais certains psychiatres lui attribuent encore une valeur thérapeutique (1, 2), surtout parce que la MDMA agit comme désinhibant (3). Jusqu’au milieu des années 80, les utilisateurs d’ecstasy se l’administraient alors qu’ils étaient seuls ou en petit comité et les cas d’intoxications étaient rares (4, 5). A partir de 1987, des cas d’intoxications graves et de décès ont été observés en Angleterre puis aux Etats-Unis. L’inquiétante progression des cas de toxicité graves liés à l’ecstasy provient de son utilisation récente dans les boites de nuits ou dans les soirées où l’on danse frénétiquement pendant toute la nuit ou « rave parties » (rave= délire, extase) (6, 7, 8). En France, elle est au Tableau B depuis Juillet 1986. Elle figure sur la liste des substances contrôlées des Nations Unies.

    III Propriétés physiopharmacologiques

    La MDMA possède l’effet stimulant des amphétamines associé à des propriétés euphorisantes. L’ecstasy agit principalement sur les neurones sérotoninergiques. Elle inhibe de façon irréversible la tryptophane hydroxylase, enzyme qui limite la production de la sérotonine (9). Chez le rat, cette inhibition dure deux semaines après une seule injection.

    La MDMA déforme les perceptions sensorielles et de contact (cutanées par exemple), mais pas ou peu la perception visuelle. Elle entraîne euphorie et augmentation de la motricité. C’est une substance dont la consommation entraîne une dépendance comme la plupart des amphétamines.

    Les doses provoquant l’effet recherché ou des effets toxiques sont extrêmement variables d’un individu à l’autre. La dose tuant 50% des animaux, chez le singe et le chien, est de l’ordre de 20 mg/kg (10, 11). Il existe un recouvrement important entre doses toxiques et doses récréatives, en fonction donc des individus, mais aussi des circonstances de consommation.

    Peu de données de pharmacocinétique sont disponibles chez l’homme. Le pic plasmatique apparaît 2 heures après ingestion, la demi-vie étant d’environ 8 heures.

    Après ingestion de 50 mg, le taux plasmatique maximum est d’environ 100 ng/ml, puis descend à 5 ng/ml au bout de 24 heures (12). 72% de la drogue est éliminée intacte par les urines au bout de 3 jours. Chez les sujets décédés à la suite d’une ingestion de MDMA, le taux plasmatique varie de 110 à 1260 ng/ml.

    IV Toxicologie et effets adverses

    A dose faible chez le volontaire sain, la MDMA produit perte de l’appétit, nausées, douleurs musculaires, transpiration, fatigue et insomnie. Ces effets toxiques s’accentuent après plusieurs prises alors que les sensations agréables s’estompent.

    Les cas de décès sont pour la plupart associés à l’hyperthermie (jusqu’à 43°C), qui accentue les autres problèmes cliniques et à l’apparition du syndrome hypersérotoninergique et hyperadrénargique. L’administration à des rats produit une hyperthermie directement corrélée à la température ambiante. La seconde conséquence est l’apparition d’une hyperactivité appelée « syndrome hypersérotoninergique » comprenant piloérection, hyperactivité psychomotrice, ataxie conduisant aux convulsions et à la mort.

    Les effets neurotoxiques à long terme sont peu documentés mais des cas de psychoses paranoïaques chroniques et de troubles variés du comportement (dépression et psychose) sont décrits. Des lésions irréversibles des neurones sérotoninergiques ont été mises en évidence chez le rat et chez le singe après doses répétées et modérées de MDMA (13), un effet similaire chez l’homme restant difficile à démontrer. Toutefois, il a été montré chez l’homme une baisse des taux d’HIAA, (acide 5-hydroxyindole acétique) témoin de la dégradation métabolique de la sérotonine. Chez le rat, la faculté de récupération après administration chronique de MDMA paraît plus importante que chez le singe.

    L’intoxication induit insuffisance rénale aiguë, hépatotoxicité, troubles de la coagulation, troubles du rythmes, tachycardie, hypertension, oedème pulmonaire (14, 15, 16). Le traitement de l’intoxication aiguë fait actuellement l’objet de nombreuses études expérimentales et cliniques. Le refroidissement avec de la glace est conseillé, ainsi que l’utilisation des benzodiazépines pour prévenir les convulsions.

    V Considérations générales

    La progression des cas d’intoxications dus à l’usage de l’ecstasy est en grande partie liée aux circonstances de l’emploi de la drogue. Au cours des « rave parties », toutes les conditions de prise de la drogue sont réunies pour induire ou augmenter les effets délétères: activité physique intense et prolongée, bruit, température et absence de ventilation, sujets déshydratés. De plus, l’association à d’autres drogues illicites (cocaïne, cannabis, L.S.D….) et à l’alcool peut aggraver de façon dramatique la toxicité de ces substances. Le nombre de sujets ayant absorbés de l’ecstasy impliqués dans des accidents de la route est également en progression.

    Pour toute observation ou question concernant ce texte ou l’ecstasy, envoyez un message électronique à l’adresse suivante : toxidop@ibt.univ-angers.fr

    VI Conclusion

    La consommation d’ecstasy et de dérivés amphétaminiques voisins est de plus en plus répandue et le nombre d’intoxications sévères et de décès repertoriés dans la littérature scientifique internationale est en constante augmentation depuis dix ans. Ces drogues ont la réputation parmi les consommateurs d’être sans danger, voire moins toxiques que l’alcool, alors que les décès surviennent généralement après ingestion de doses modérées

    ERYTHROPOÉTINE pac2fr.gif pac3fr.gif

    • I Produits, origines, propriétés générales
    • II Propriétés physiopharmacologiques
    • III Toxicologie et effets adverses
    • IV Considérations générales
    • V Conclusion

    I Produits, origines, propriétés générales

    L’Erythropoïétine est une hormone (protéine) naturelle qui reçut cette appellation en 1948 (1). Elle régit l’érythropoiëse, c’est-à-dire la production des érythrocytes (ou globules rouges) par la moelle. Le gène codant est situé au niveau du chromosome 7. Elle est synthétisée sous forme d’une chaine de 193 acides aminés mais est secrétée sous forme active de 165 acides aminés. Son poids moléculaire mesuré est d’environ 30 000 daltons ; sa structure comporte environ 40% de carbohydrates, et est composée de 4 hélices parallèles reliées entre elles par des anses peptidiques.

    L’érythropoïétine est produite au niveau du rein (2, 3), ainsi que dans une moindre mesure au niveau du foie. Sa secrétion est corrélée à la pression partielle en oxygène au niveau des cellules secrétrices et donc indirectement à l’hématocrite. Toutefois, ce n’est pas le nombre d’érythrocytes qui régule cette secrétion mais plutôt la quantité d’oxygène disponible. Le taux d’érythrocytes circulant est compris entre 6 et 32 m U/ml (1 à 7 pmol/l) et augmente dans les deux heures qui suivent une hypoxie (baisse de la quantité d’oxygène disponible). La fixation de l’érythropoïétine sur les récepteurs membranaires de ses cellules cibles (CFU-E) déclenche la synthèse d’hémoglobine, protéine liant l’oxygène dans les globules rouges (4,5,6).

    Un certain nombre de pathologies nécessitent l’administration d’érythropoïétine aux patients qui en souffrent, particulièrement les patients ayant des déficiences rénales et soumis de ce fait à des dialyses (épuration sanguine artificielle) (7).

    Une érythropoïétine obtenue par biotechnologie (recombinante, génie génétique ; le gène de l’érythropoïétine a été introduit dans des cellules de mammifères qui en secrétent de grandes quantités) est désormais disponible et permet la prise en charge régulière de ces patients (8, 9).

    Malheureusement, cette érythropoïétine si utile aux dialysés, est détournée de son utilisation normale à des fins de dopage, par des athlètes soucieux d’augmenter le nombre de leurs globules rouges circulant.

    Si cette « manoeuvre » peut se révéler d’une certaine utilité en altitude, dans d’autres conditions (au niveau de la mer) les avantages procurés par ces traitements peuvent être douteux. En effet, la viscosité sanguine augmentant avec l’hématocrite, le débit circulatoire diminue et en conséquence le transport de l’oxygène. Des travaux déjà anciens ont montré qu’au delà de 42 à 45% d’hématocrite, le transport de l’oxygène devenait défavorable malgré l’augmentation du nombre de globules rouges et donc de la capacité de transport théorique de l’oxygène.

    II Propriétés physiopharmacologiques

    Les études qui ont été réalisées sur les propriétés biologiques, pharmacologiques et toxicologiques de l’érythropoïétine n’ont pas montré, à des doses pourtant élevées, d’activités particulières susceptibles de laisser prévoir des effets secondaires défavorables. Seule son activité érythropoïétique a été confirmée. En clinique humaine une relation effet-dose a été mise en évidence. Il est à souligner que l’injection d’une molécule légèrement différente (d’origine biotechnologique) de la molécule naturelle peut toujours mener à une immunisation par production d’anticorps dirigés vers la molécule « étrangère » (exogène). Aucun cas n’a à ce jour été décrit avec l’érythropoïétine recombinante (10, 11).

    La demi-vie de l’érythropoïétine administrée par voie intraveineuse est d’environ 5h chez l’insuffisant rénal. Des doses répétées de 10 à 20 UI/kg ne font qu’entretenir la concentration circulante, il faut utiliser des doses de l’ordre de 100 UI/kg pour voir cette concentration augmenter dans le temps (12).

    A noter que l’injection sous cutanée donne une demi-vie de l’ordre de 28 heures. L’élimination de l’érythropoïétine est faible par voie rénale chez le sujet sain et son élimination fait donc appel à des mécanismes extrarénaux (13).

    III Propriétés toxicologiques

    Si l’érythropoïétine aide à corriger certains grands désordres chez l’insuffisant rénal, ou chez le cancéreux, il est également à noter que les effets secondaires décrits sont de l’ordre de 140 à 150 pour 10 000 patients-années. Ces effets sont des atteintes du système cardiovasculaire, du système vasculaire et du système nerveux central. L’hypertension artérielle est courante, ainsi que les encéphalopathies (14).

    D’autre part, des thromboses vasculaires (obstruction de vaisseaux) ont été décrites. Des accidents vasculaires cérébraux peuvent survenir. Un certain nombre d’atteintes du système nerveux central peuvent se produire, dont principalement des convulsions, et des comas entrainant parfois des décès. Quelques syndromes de types grippaux ou allergiques sont également rapportés, mais sans conséquence importante (15, 16, 17).

    IV Considérations générales

    Evidemment chez le sportif utilisant l’erythropoïétine d’autres manifestations toxiques peuvent survenir comme des infarctus du myocarde ou des embolies pulmonaires graves. Il peut être tentant d’utiliser des anticoagulants comme l’aspirine ou des héparines pour contrebalancer les effets négatifs dus à l’hyperviscosité liée à l’augmentation du nombre de globules rouges. Malheureusement il est connu depuis longtemps que l’anticoagulation et l’hyperviscosité sont des notions peu liées en clinique et que le seul résultat (négatif) obtenu par l’administration conjointe d’érythropoïétine et d’anticoagulants est l’amplification des accidents vasculaires hémorragiques, accidents fréquents chez les sportifs à la suite de traumatismes et de chocs.

    V Conclusion

    En conclusion, l’administration d’érythropoïétine chez les sportifs peut être considérée une pratique dopante dont les supposés avantages sont difficiles à démontrer si ce n’est douteux. La consommation de ces produits expose à des accidents hypertensifs, des thromboses, des convulsions et parfois des hémorragies lorsqu’ils sont utilisés en association avec des anticoagulants. Le rapport bénéfice-risque est totalement dans ce cas « en faveur  » du risque. Leur usage est donc à proscrire dans l’intérêt même de la santé des sportifs.

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    • I Produits, origines, propriétés générales
    • II Historique
    • III Propriétés physiopharmacologiques
    • IV Toxicologie et effets adverses
    • V Considérations générales
    • VI Conclusion

    I Produits, origines, propriétés générales

    L’héroïne est un dérivé de la morphine, modifiée chimiquement qui se retransforme une fois consommée par un individu, en morphine dans l’organisme. Rappelons que la morphine est un alcaloïde provenant de la plante Papaver Somniferum. La famille des papavéracées est constituée de six espèces distinctes dont papaver somniferum n’est qu’un des représentants cultivés. Il existe au moins une espèce sauvage, Papaver Setigerum, qui contient également des quantités significatives de morphine. De nombreux hybrides de la plante sont apparus et les fleurs vont du blanc au violet en passant par le rose et le rouge. (L’aspect général est voisin du coquelicot de nos régions à la taille près). On en incise la capsule pour recueillir l’exsudat contenant la morphine : l’opium. (1) Le rendement des cultures permet d’obtenir dans des régions humides et ensoleillées environ 10 kg d’opium par hectare, au minimum. Le cycle complet de la semence à la récolte de l’opium prend environ 3 mois. La plante s’adapte bien à d’autres conditions climatiques, avec éventuellement un rendement en opium moindre.

    L’héroïne n’est jamais un produit pur à 100%. Elle contient divers adultérants qui signent généralement sa provenance et son élaboration. Elle peut se présenter sous forme de granulés brun-gris (qualité dite n°3 ou « brown sugar »), ou sous forme d’une poudre blanche (la qualité dite n°4) souvent d’origine asiatique ; des variantes brunes ou beiges existent également. (2) L’héroïne « de rue » contient en fonction des pays entre 5 et 25% de produit pur. Elle est « coupée » par mélange à la caféine, à la diphenhydramine, à la quinine, à la procaïne, mais aussi au talc, à la strychnine, au mannitol, au lactose, au dextrose, au plâtre. Le pourcentage variable de produit pur et les produits de coupage sont responsables de nombreux accidents. (3)

    Comme pour d’autres substances, son trafic, sa détention et son usage sont interdits par la loi 70-1320, modifiée par le nouveau code de procédure pénale de 1994. Elle figure sur la liste couverte par la Convention des Stupéfiants de l’ONU de 1961 et de Vienne (1971). Son utilisation pose dans nos sociétés un problème de santé publique qui déborde le simple cadre de la dépendance ; diverses tentatives de réponse ont été apportées par divers états, tentatives que nous examinerons plus bas.

    II Historique

    Cette fiche étant consacrée à l’héroïne, nous renverrons le lecteur à la fiche sur la morphine pour l’historique de consommation concernant l’opium et morphine.

    L’héroïne peut être préparée de diverses façons à partir d’opium, de morphine purifiée ou semi purifiée. Elle a été synthétisée parmi d’autres dérivés acétylés de la morphine par C.R. Wright en 1874 à Londres (4). La production d’héroïne plus pure a été réalisée en 1898 par Dreser, et les effets sur la toux et le sommeil ont été décrits la même année par Strube (5). La société Bayer à Eberfeld en a commencé la production commerciale également en 1898.

    Le produit a d’abord été favorablement reçu au sein de la communauté médicale, mais dans les dix ans qui suivirent, les cas de dépendances se multiplièrent tant en Europe qu’aux Etats-Unis et l’enthousiasme médical retomba ; pas celui des consommateurs et l’utilisation du produit commença à poser un vrai problème de santé publique. Aux Etats-Unis, la chambre des représentants en interdit l’importation, la fabrication et la vente en 1920. Tout cela cessa en 1924, et le relais fut pris par les importations illégales. Il semble que la première utilisation par voie intraveineuse date des années 1920 et le premier rapport faisant état des « traces » d’injection date de 1929 (Biggam) (6). L’utilisation déclina, malgré le trafic, en vertu des traités et conventions internationales.

    L’héroïne réapparut avec les guerres du VietNam, et depuis l’usage s’est répandu dans divers pays, jusqu’à un niveau de stabilité d’utilisation, lié à la compétition avec le marché de la cocaine. Apparement dans certains pays, dont les USA, l’usage réaugmenterait. Elle détient le triste record du nombre de décès par overdose liées à l’utilisation d’une drogue toxicomanogène.

    III Propriétés physiopharmacologiques

    Après son administration l’héroïne est rapidement transformée en 6-acétylmorphine (6-MAM) puis en morphine. La première transformation prend quelques minutes, la suivante quelques heures. Les formes d’administration variant, selon les époques et les pays, injection intraveineuse, volatilisation, fumée, poudre aspirée avec une paille sont des habitudes fréquentes. Les efficacités d’absorption sont d’environ 68% après injection (morphine mesurée) 26% par volatilisation et 14% par cigarette.

    Les voies intraveineuses, nasales et rectales sont les plus utilisées. Comme la morphine la drogue se distribue très rapidement dans tout l’organisme et sa conversion en morphine lui fait adopter les propriétés cinétiques de ce dernier composé, soit une série de 3 demi-vies cinétiques, respectivement de 5 à 7 minutes, un peu moins de 2 heures et 24 à 27 heures (7). Bien qu’elle ne soit pas très lipophile, la concentration cérébrale peut atteindre 2 fois la concentration plasmatique. Elle traverse la barrière foeto-placentaire.

    L’héroïne comme la morphine est une drogue entraînant plus ou moins rapidement une forte dépendance. La tolérance est également la règle, ce qui implique l’augmentation des doses. Après un certain temps d’usage les effets euphorisants s’estompent et le produit est administré pour éviter souffrance et dépression. En effet, comme la morphine, l’héroïne agit en interférant avec les récepteurs aux opiacés (voir fiche morphine) récepteurs naturels aux enképhalines et endorphines, pentapeptides endogènes qui normalement préviennent et diminuent les sensations douloureuses.

    Le sevrage de l’héroïne provoque un syndrome de manque en 8 à 12 h avec agitation, crampes, nausées, vomissements, etc… ces troubles persistent 2 à 6 jours et sont dissipés au bout d’une dizaine de jours. Le sevrage peut être accompagné de prise d’opiacés synthétiques tels que méthadone ou Subutex (Buprénorphine).

    Comme la morphine, l’héroïne est à la fois un excitant et un dépresseur du système nerveux central ; elle déprime le cervelet entraînant l’ataxie, elle stimule les centres de la régulation thermique entraînant l’hypothermie, elle change la mémorisation et les performances intellectuelles, elle déprime l’activité cardiovasculaire et la respiration. Malgré son action sur la douleur, elle potentialise les effets de tous les convulsivants et enfin provoque le sommeil et stoppe la toux. C’est un excellent antidiarrhéique.

    Pour les autres aspects pharmacologiques nous renvoyons à la fiche sur la morphine. Dans les cas de décès par overdose, les concentrations de morphine varient de 1 à 10 en fonction des organes et sont situées dans la fourchette 0,01 à 1,25 mg/l (8). Généralement, c’est la morphine et ses métabolites qui sont dosés et recherchés après consommation, car il est difficile de mettre en évidence la 6-MAM, vu sa courte demi-vie.

    Rappelons que l’utilisation thérapeutique de chlorhydrate de morphine, fait en moyenne appel à des doses de 10 à 30 mg/24 heures par voie sous-cutanée. Des doses beaucoup plus importantes sont parfois employées, particulièrement chez les cancéreux.

    IV Toxicologie et effets adverses

    Les effets indésirables liés à la consommation d’héroïne sont innombrables et vont des simples signes cutanés au risque de décès par overdose. La liste ici bas n’est pas exhaustive car presque tous les organes et fonctions de l’organisme peuvent être affectés par l’héroïne ; il faut également prendre en compte avant de lister les effets, que dans les accidents mortels, la relation entre concentration sanguine de morphine et survenue des décès n’est pas un critère, certains décès se produisant alors que les taux de morphine mesurés sont quasiment nuls.

    L’utilisation d’héroïne provoque :

    • des séquelles dermatologiques, incluant inflammation, fibrose, infection et abcès des points d’injection, allant jusqu’aux marques nettes des trajets d’aiguilles. Des oedèmes d’origines lymphatiques peuvent donner aux mains un aspect « gonflé » avec modification de l’aspect cutané. Des nécroses de la face dont l’issue peut être fatale, des infections fongiques (Candida) souvent liées à la séropositivité VIH sont fréquentes (9, 10, 6).
    • des effets cardiovasculaires : dépression de l’activité cardiaque, baisse de la pression artérielle, mais surtout des modifications structurelles du coeur (cardiomégalie, endocardite, destructions coronaires, atteintes des valves, péricardites) quelquefois liées aux infections ou au statut VIH, des atteintes des grands vaisseaux (11, 12).
    • des atteintes pulmonaires et respiratoires : arrêt respiratoire, ou dépression respiratoire profonde, oedème pulmonaire massif, emphysème, embolisation pulmonaire de fragments d’aiguilles ou adultérants injectés, des pneumothorax (injections ratées), des pneumonies infectieuses (13, 14, 15, 16).
    • des désordres gastrointestinaux : congestion hépatique, infection hépatique, baisse de la motilité intestinale et constipations sévères, atteintes ganglionnaires porto-hépatiques, des hépatites (17, 18).
    • des atteintes rénales : des amyloïdoses rénales, des glomérulonéphrites et gloméruloscléroses, des inflammations nécrosantes, des défaillances rénales aigües dues à des rhabdomyolyses, des néphropathies dues à des dépôts d’immuncomplexes (19, 20)
    • . des atteintes neurologiques : hypoxie, infections, oedèmes centraux, leucoencéphalopathies, neuropathies périphériques, attaques cérébrales (21, 22, 23).
    • des atteintes hormonales et immunes. Les opiacés sont connus pour déprimer le système immunitaire et favoriser les survenues d’infections virales et bactériennes ainsi que de cancers (24, 25).
    • les atteintes osseuses et des autres tissus sont quasiment toujours la conséquence d’infections (26, 27).

    Enfin, signalons les accidents thromboemboliques dont l’origine est presque toujours la forme du produit injecté (agrégats) ou sa composition (adultérants provoquant la coagulation).

    La consommation conjointe d’alcool et d’héroïne semble potentialiser les effets délétères de l’héroïne.

    Sauf arrêt de la consommation pendant la grossesse, les nouveaux nés de mères héroïnomanes naissent dépendant des opiacés, ce qui peut mettre leurs jours en danger, et présente un retentissement sur leur développement.

    Le tableau des pathologies associées et effets toxiques de l’héroïne est lourd, encore faut-il y ajouter les infections d’origine virale tels que : hépatite, VIH propagés entre toxicomanes par échanges de seringues ou rapport sexuel non protégé.

    Il est possible de réverser les overdoses à l’héroïne, à condition d’intervenir très rapidement, et d’administrer des antagonistes aux opiacés tels que la Naloxone ou la Naltrexone.

    V Considérations générales

    La consommation d’héroïne reste un des piliers des toxicomanies les plus répandues dans le monde, et certainement l’une des formes de toxicomanie les plus difficiles à gérer socialement. L’état médical des toxicomanes à l’héroïne pose également de nombreux problèmes. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que d’autres toxicomanies (cocaine) peu courantes en Europe peuvent poser des problèmes sociaux et médicaux comparables, même en nombre de décès directs et indirects. La consommation d’héroïne et de certains autres opiacés reste toutefois la cause du plus grand nombre de décès de toxicomanes.

    VI Conclusion

    La consommation d’héroïne, mène à une dépendance très marquée, mais qui peut être prise en charge et traitée jusqu’à obtention d’un sevrage. Les conséquences médicales et sociales de sa consommation sont immenses en termes de décès et de coûts économiques, médicaux et sociaux associés. Elle demeure l’une des substances phare de la toxicomanie et l’une des plus dangereuses au vu du nombre de décès (sous estimé) qu’elle provoque directement et indirectement

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    • I Produits, origines, propriétés générales
    • II Historique
    • III Propriétés physiopharmacologiques
    • IV Toxicologie et effets adverses
    • V Considérations générales
    • VI Conclusion

    I Produits, origines, propriétés générales

    Le L.S.D. (acide lysergique diethylamine) est une substance semi-synthétique. Il est synthétisé à partir de l’acide lysergique, alcaloïde que l’on trouve soit dans l’ergot de seigle parasité par un champignon, le fungus claviceps purpurea, soit dans les graines de volubilis. La synthèse fait appel à un certain nombre de composés toxiques et dangereux (explosifs) dont l’hydrazine, l’acide trifluoroacétique et la diethylamine, rendant cette activité risquée.

    Il se présente sous la forme d’une poudre incolore, sans saveur et sans odeur, rien ne distinguant une solution de L.S.D. d’un verre d’eau. Sa détection est difficile et il peut donc être administré facilement à l’insu d’un sujet. Il partage les propriétés d’un groupe de substances communément appelées hallucinogènes, qui troublent les perceptions et provoquent hallucinations et psychoses.

    Par le passé, son utilisation était le fait de toxicomanes avertis, mais on le trouve désormais proposé dans les rave parties, parallèlement à l’ecstasy. Il est généralement ingéré avec une boisson, un sucre, ou sous forme de pilules, ce qui devrait rendre les consommateurs d’ecstasy prudents car il est difficilement détectable, démontrant une fois de plus que les démarches visant à attester le contenu des comprimés d’ecstasy sur les lieux de consommation sont vouées à l’échec. Les revendeurs le proposent également sur des morceaux de buvard d’environ 1 cm de coté. A l’opposé, des rumeurs faisant état de distribution de tatouages contenant du L.S.D. à des enfants n’ont jamais été documentées et appartiennent au domaine de la légende.

    II Historique

    Le L.S.D. a été synthétisé en 1938 par Albert Hoffman, alors qu’il travaillait pour la firme Sandoz à Bâle. (1,2). Il a isolé l’acide lysergique de l’ergot et l’a combiné à diverses amines, dans l’objectif de découvrir un stimulant circulatoire et respiratoire ayant moins d’effets secondaires toxiques que l’ergot. L’un des produits synthétisés était le LSD 25 (25ème substance synthétisée). Ce n’est qu’en 1943, que les propriétés pharmacologiques du L.S.D. 25 ont été découvertes par Hoffman, après ingestion accidentelle, expérience impressionnante s’il en est.

    Le L.S.D. a été proposé comme complément à une psychothérapie et comme traitement de l’alcoolisme. L’ère « psychédélique » commença dans les années 60 avec Thymoty Leary, l’apôtre de cette dogue, premier agent psychédélique a avoir eu un impact sur la culture occidentale (3). De nombreux cas de suicides ont été rapportés sous l’effet des perceptions délirantes induites par la drogue, de psychoses et de schizophrénie. Le L.S.D. a finalement été interdit aux États Unis en 1965. Il est toujours utilisé actuellement, à des doses moins élevées qu’elles ne l’étaient dans les années 60 (4), et regagne une certaine popularité parmi les amateurs de « rave parties ». En France, son usage est interdit.

    III Propriétés physiopharmacologiques

    Le L.S.D. est une substance très puissante. Chez l’humain, la dose efficace minimale de L.S.D. est de 25 µg. La dose standard actuelle est de 20 à 80 µg (5), mais les doses utilisées peuvent aller jusqu’à 300 ou 400 µg. L’absorption gastro-intestinale est rapide et presque complète. Le L.S.D. circule dans le sang lié aux protéines. Le pic plasmatique apparaît 30 à 60 minutes après l’ingestion. Son volume de distribution est de 0,27 l/kg et la demi-vie est de 3 heures (6). Les métabolites sont détectables jusqu’à 3 jours après l’ingestion (7). Les taux plasmatiques après intoxication varient entre 2 et 4 ng/ml, et les taux urinaires de 0,2 à 7,7 ng. Sa détection et ses dosages restent difficiles, vu les faibles quantités à doser.

    Une dose de 50 à 100 µg chez l’homme induit des symptômes psychotomimétiques en agissant sur de nombreux sites dans l’hippocampe, le striatum et le cortex cérébral. Il interfère avec les neurotransmetteurs centraux monoamines, surtout sur la sérotonine: c’est un antagoniste et un agoniste partiel des récepteurs à la sérotonine (8, 9). La kétansérine, qui possède des propriétés antagonistes de la sérotonine, atténue de nombreux effets du L.S.D. Il agit également sur la dopamine (10) et l’adrénaline (11).

    Les effets du L.S.D. sont imprévisibles, ils dépendent de la personnalité de chacun et des circonstances de consommation. Ils surviennent entre 30 et 90 minutes après absorption et se manifestent par une dilatation des pupilles, une élévation de la température corporelle, une accélération du rythme cardiaque avec élévation de la pression artérielle, des suées, avec bouche sèche et apparitions de tremblements. Les sensations changent plus rapidement que n’apparaissent ces signes physiques, avec si la dose est suffisante, hallucinations, distorsion temporelle et de la perception du corps, et des phénomènes croisés tels « qu ’entendre les couleurs et voir les sons ». Ces changements ainsi que ceux concernant la perception du corps peuvent être effrayants et entraîner des crises de panique (12). Les utilisateurs décrivent leurs expériences sous forme de bon ou mauvais voyage ( good trip ou bad trip).

    Le L.S.D. n’entraîne pas de dépendance, mais une tolérance s’installe rapidement menant à l’obligation d’augmenter les doses pour percevoir la même sensation, aspect peu sympathique du produit, vu l’imprédictibilité de ses effets.

    IV Toxicologie et effets adverses

    Toxicité neurologique aiguë

    Des complications psychiatriques aiguës, qui peuvent durer 24 heures, surviennent. Les réactions de violence sont fréquentes (homicides) (13) ainsi que les poussées suicidaires (défenestration, automutilation).

    L’usage du L.S.D. peut être compliqué d’attaques et de déficits cérébraux. Quelques cas de spasmes vasculaires centraux et de dommages neurologiques irréversibles ont été rapportés.

    Les reviviscences (flashback) peuvent survenir plusieurs années après l’ingestion de la dernière prise et se produisent chez 15% des usagers (14, 15). Ces flashbacks se produisent généralement de façon brutale, sans signes précurseurs, dans les quelques jours ou semaines suivant la consommation, ce qui en raison de leur nature les rend particulièrement dangereux et responsables d’accidents mortels. Leur mécanisme est inconnu à ce jour et ne met pas en jeu le stockage transitoire de L.S.D. et sa libération tardive comme certains ont pu l’avancer.

    Effets périphériques aigus

    Trente minutes après l’ingestion, le L.S.D. produit une forte stimulation sympathique avec dilatation des pupilles, arythmies, accélération de la respiration. Les effets cholinergiques provoquent salivation, larmoiement et nausées. Des cas graves d’hyperthermie ont été observés après ingestion de fortes doses. On a également décrit des anomalies chromosomiques des lymphocytes exposés au L.S.D. (16) et des anomalies congénitales chez les enfants dont la mère consommait du L.S.D., mais ces effets sont controversés (17).

    Les cas d’intoxication aiguë graves sont rares et plutôt dus à l’usage simultané de plusieurs drogues. Ces cas nécessitent la mise en oeuvre de moyens de réanimation et de soins intensifs ainsi que le traitement des complications psychiatriques. La contention est parfois nécessaire. La dépression respiratoire impose l’assistance ventilatoire. Les réactions de panique aiguë sont traitées par diazepam ou halopéridol. Les flashbacks sont très difficiles à éviter, même par la psychothérapie et les tranquillisants (18).

    Chez les usagers chroniques peuvent s’installer de longues psychoses, comme schizophrénie ou état dépressif sévère.

    V Considérations générales

    La consommation de L.S.D. tend à être un voyage intermittent plutôt qu’une habitude, probablement à cause de l’installation d’une tolérance rapide aux effets hallucinogènes de la substance après plus de 3 prises par jour. La tolérance aux effets cardio-vasculaires (tachycardie) est moins prononcée. Il existe une tolérance croisée entre le L.S.D., la mescaline et la psilocybine, mais pas entre le L.S.D., le THC et les amphétamines. Après arrêt brutal, on n’observe pas de symptômes de sevrage. Ce produit a connu des périodes de fortes consommations par le passé et en fait, sa réapparition est cyclique car il jouit d’une très mauvaise réputation parmi les usagers avertis, les nouvelles vagues de consommation étant liées à la curiosité. Elles stoppent d’elles-mêmes avec la survenue d’événements désagréables voire dramatiques.

    VI Conclusion

    Le L.S.D. est une substance hallucinogène dont l’utilisation mène à des déconvenues, d’ordre psychiatrique, ou pires lors de la survenue des phénomènes de flashback. Bien que sa toxicité propre soit mal connue, comme pour d’autres hallucinogènes, des décès accidentels surviennent en conséquence des circonstances de consommation. C’est une substance très puissante qui sournoisement voisine les dérivés amphétaminiques (dont l’ecstasy) dans les soirées et rave parties, et dont il convient de se méfier au plus haut point.

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    • I Produits, origines, propriétés générales
    • II Historique
    • III Propriétés physiopharmacologiques
    • IV Toxicologie et effets adverses
    • V Considérations générales
    • VI Conclusion  

    I Produits, origines, propriétés générales

    Tiré du Peyotl (ou peyote), cactus mexicain référencé comme Lophora Williamsii ou Anhalonium Lewinii, la mescaline est un hallucinogène de puissance faible. Ce cactus ressemble a un caillou et peut être difficile à trouver, sauf au moment de la floraison. Il est répandu dans le sud-ouest des Etats-Unis et au Nord du Mexique, dans des endroits secs et rocheux. La mescaline est principalement contenue dans les excroissances du sommet du cactus dénommées « boutons de peyotl ».

    La préparation pour consommation est plus ou moins élaborée, les boutons pouvant être directement ingérés. Sinon, les extrémités du cactus sont trempées dans le méthanol pendant une journée, puis filtrées et acidifiés. Après évaporation de l’alcool, la mescaline est extraite par du chloroforme. Une méthode moins sophistiquée consiste à cuire le peyotl dans un autocuiseur. Certaines préparations sont enveloppées dans des capsules de gélatine. Le cactus contient en moyenne 6% de mescaline. La molécule de mescaline a une structure voisine de celle de l’amphétamine, et a servi de base à une famille de dérivés, dont le plus connu est la MDMA.

    II Historique

    Le peyotl sert depuis des siècles aux cérémonies religieuses des Indiens du Mexique. Les extrémités de la plante ont été consommées par les chamans, puis au début du 19ème siècle par les Apaches, les Kiowas et les Commanches qui la mâchait au début de leurs rituels religieux. Ces pratiques sont toujours en vigueur et ont été intégrées aux pratiques chrétiennes. Les premières études pharmacologiques sur le peyotl datent de 1888 et ont été menées par Lewin et Henning (1) puis par Mitchell (2). La mescaline a été identifiée comme principe actif majeur de la plante par un chercheur allemand en 1896 (3), mais sa structure n’a été élucidée qu’en 1919. L’utilisation est peu répandue, limitée, mais théoriquement interdite.

    III Propriétés physiopharmacologiques

    La dose hallucinogène semble être de 200 à 500 mg, ce qui, comparé à l’efficacité de quelques dizaines de microgrammes de L.S.D., témoigne de la faible activité de cette drogue.

    Il existe peu d’études du métabolisme de la mescaline. Les études sur volontaires sains ayant reçus 350 mg IV ont montrées des niveaux plasmatiques de 15 mg/l à 15 minutes déclinant à 2 mg/l après 2 heures. La demi-vie est de l’ordre de 6 heures. La plus grande partie est éliminée par les urines (4).

    La mescaline donnée à des volontaires sains produit une psychose proche de la schizophrénie (5). Les changements du comportement au cours de l’intoxication sont dus à une hyperactivité cérébrale produite par une action stimulante sur la dopamine et la sérotonine (6).

    Les symptômes sont ceux de l’hyperstimulation sympathique : augmentation de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et hyperthermie. La drogue est généralement ingérée, mais peut, sous forme de poudre, être injectée ou fumée. Son ingestion s’accompagne fréquemment de nausées.

    IV Toxicologie et effets adverses

    Aucun cas d’overdose mortelle n’a jamais été rapporté, et les complications graves sont exceptionnelles (7). Les accidents sont, comme pour les autres hallucinogènes, la conséquence de l’état de conscience altérée des consommateurs. La toxicité somatique de la mescaline est faible, et sans commune mesure avec celles des composés de synthèse dérivés, dont la MDMA, actuellement largement utilisés.

    V Considérations générales

    La mescaline et le peyotl sont dans nos sociétés européennes des sujets de curiosité plus que d’inquiétude, et leur usage est resté ancré en Amérique du Nord. Les hallucinations que provoque leur consommation doivent rendre prudent, l’altération de l’état de conscience étant lui bien réel. C’est a priori le seul danger auquel s’expose le consommateur.

    VI Conclusion

    La consommation de mescaline n’est pas un problème en Europe, toutefois, les propriétés hallucinogènes du produit se doivent d’être signalées et prises en compte. De même, il est intéressant de constater que de cet hallucinogène ont été dérivés des psychostimulants puissants.
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    • I Produits, origines, propriétés générales
    • II Historique
    • III Propriétés physiopharmacologiques
    • IV Toxicologie et effets adverses
    • V Considérations générales
    • VI Conclusion  

    I Produits, origines, propriétés générales

    La phencyclidine ou PCP, est une molécule de la famille des hallucinogènes, dont la consommation a été associée au plus grand nombre de perturbations connues tant somatiques que mentales, dues à un seul produit. Elle a d’ailleurs acquis rapidement parmi les toxicomanes une réputation à la hauteur des désagréments qu’elle provoque. La PCP est un produit de synthèse chimique et peut être fournie sous forme liquide ou sous forme solide (cristaux blancs). Elle se dissout très bien dans l’eau et dans l’alcool. Elle a un goût amer, et peut facilement être colorée pour être commercialisée sous forme de tablettes, pilules ou autres. Elle peut être sniffée, fumée ou ingérée, plus rarement injectée; fumée, elle est souvent mélangée en poudre à un « joint » ou des cigarettes sont trempées dans une solution de PCP. Son action est très rapide et dure plusieurs heures. Elle est commercialisée sous de nombreuses appellations dont la fameuse « poussière d’ange » (angel dust). Elle provoque diverses hallucinations principalement oculaires, et souvent des états d’agitation. Elle est de nos jours synthétisée dans des laboratoires clandestins, mais c’est une activité à risque tant à cause des dangers de la synthèse que de l’odeur des vapeurs qui « dénonce » les chimistes clandestins (1). La pureté des produits ainsi synthétisés va de 50 à 100%.

    II Historique

    La phencyclidine a été découverte en 1956 par des pharmacologistes de Parke-Davis (2). Elle a été vendue comme anesthésique injectable dès 1960, car à l’époque, ce produit présentait sur les autres anesthésiques l’avantage de ne pas provoquer de dépression cardiaque ou respiratoire (3, 4). Malheureusement, son utilisation chez l’humain fût rapidement interrompue, car plus de 10% des patients déliraient pendant des heures après la chirurgie. Elle continua sa carrière comme anesthésique vétérinaire jusqu’en 1979, date à laquelle elle fut interdite. Un autre produit dérivé de la PCP est désormais utilisé, la Kétamine. Dés l’année de mise sur le marché en tant qu’anesthésique, la substance fut utilisée dans un but récréatif et elle acquit rapidement une très mauvaise réputation, les utilisateurs ayant une tendance au comportement violent, ce qui n’est peut-être pas justifié (5). La consommation de PCP est de nos jours moins populaire, mais son marché et un fond de consommateurs subsistent. En Europe sa détention et son usage sont interdits.

    III Propriétés physiopharmacologiques

    Les activités pharmacologiques de la phencyclidine sont nombreuses. Ses effets anesthésiques et analgésiques, stimulants et déprimants, ne sont que l’expression des perturbations qu’elle exerce sur nombre transmetteurs et structures (6).

    Ses effets sont assez semblables à ceux de la métamphétamine. Elle inhibe la recapture de la noradrénaline et de la dopamine. Elle libère les catécholamines, dépletant leurs stocks, active l’axe sympatho-adrénalien, se lie aux récepteurs cholinergiques centraux, a des propriétés cholinergiques et anticholinergiques périphériques, elle interfère avec certains sites nicotiniques dans l’;hippocampe, interfère avec le récepteur sigma aux opiacés responsable d’effets dysphoriques, bloque le canal ionique régulé par le récepteur NMDA sensible au glutamate (7).

    Les effets correspondants sont, accélération du rythme respiratoire, tachycardie, élévation de la pression artérielle, salivation, diaphorèse, altération des perceptions sensorielles jusqu’aux hallucinations, effets dépressifs ou élévation du sentiment de bien être en fonction de la dose (sentiment d’invincibilité), sentiment d’ébriété, dysphorie, tremblement des extrémités, raideurs musculaires, incoordination des mouvements. L’usage chronique à faible dose provoque des troubles de l’apprentissage et de la mémoire et chez les adolescents des troubles hormonaux et du développement. Des difficultés d’élocution et pertes de poids ont été rapportées. De même ces consommateurs réguliers perdent les capacités motrices fines et la mémoire à court terme.

    La PCP est bien absorbée quelle que soit la voie d’administration, orale, pulmonaire ou nasale. L’absorption cutanée est possible. 1 mg administré par voie orale donne une concentration plasmatique de 2,7 ng/ml et 1 mg administré par voie intraveineuse donne 2,9 ng/ml (8). Le maximum de concentration est atteint entre 1,5 et 2,5 heures après administration, les effets sont immédiats et durent environ 6 à 7 heures. La demi-vie est de 24 heures (9). La drogue est métabolisée et moins de 10% est excrétée intacte dans les urines (10). Moins de 50% des métabolites sont éliminés dans l’urine. La PCP, chez l’humain est détectable pendant 5 jours dans le plasma après consommation et au moins aussi longtemps dans l’urine.

    C’est une substance entraînant la dépendance, pour laquelle existe une tolérance, et dont l’arrêt provoque des syndromes de sevrages rares et inconstants.

    IV Toxicologie et effets adverses

    A forte dose, les désordres provoqués chez les consommateurs chroniques s’amplifient avec, troubles du comportement, psychose toxique prenant des allures de schizophrénie, hallucinations et en fonction des individus, ataxie profonde, ou comportement violent.

    Ces états psychotiques peuvent se maintenir très longtemps et entraîner les victimes jusqu’à l’automutilation, le suicide ou l’homicide.

    Dans les intoxications aiguës, nausées et vomissements apparaissent, suivant d’une dépression de la respiration, du rythme cardiaque et de la pression artérielle. Les signes neurologiques incluant nystagmus, ataxie, hyperreflexivité, hyperthermie, convulsions et comas sont les suites logiques. Il est difficile de dire si la PCP est en elle-même réellement directement responsable de décès chez l’humain, car l’association de sa consommation avec d’autres substances est classique. Chez l’animal, après une poussée hypertensive, hyperthermique et des convulsions, un arrêt respiratoire survient associé à une très profonde dépression cardio-vasculaire (11).

    La toxicité nécessite un traitement par l’halopéridol, et un lavage gastrique qui permet la récupération d’une bonne partie de la substance, car elle subit une forte recirculation entéro-hépatique (12). Les taux de PCP sanguins ne sont d’aucune aide au pronostic (13). De vagues atteintes neurologiques ont été décrites, toutefois cette substance possède un effet protecteur cérébral contre l’ischémie (14). Des rhabdomyolyses ainsi que des atteintes rénales surviennent chez 2 à 3 % des patients intoxiqués (15, 16).

    V Considérations générales

    La phencyclidine ou PCP est une substance hallucinogène qui perturbe de très nombreux systèmes dans l’organisme. Sa toxicité aiguë peut être grave, mais n’est pas comparable paradoxalement à la gravité que peut prendre sa toxicité chronique. Les désordres nerveux, mentaux et comportementaux longs et graves guettent le consommateur chronique. C’est une substance toxicomanogène qui entraîne tolérance et dépendance.

    VI Conclusion

    La consommation de phencyclidine n’est pas très répandue, cette substance étant plus consommée aux USA qu’en Europe. Toutefois, les conséquences de sa consommation, particulièrement chronique, sont redoutables tant pour l’usager que pour les victimes des actes de violence dont il peut être l’auteur, justifiant en cela la mauvaise réputation de cette drogue. La réapparition de cette substance, synthétisée dans certains pays de l’Est, doit inciter à la vigilance.

     


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